ОТКУДА
Название___________________________________
___________________________________________
Адрес______________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Тел/факс____________________________________
|
|
КУДА
Областное
государственное учреждение
“СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ
ВЕТЕРИНАРНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ”
620142, г.Екатеринбург,
ул. Белинского, 112ф
Тел. 257-11-26 Тел/факс 257-56-62
|
|
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ
от «___» ____________ 20__ года
направляются для исследования в вирусологический отдел:
патологический материал (перечислить, какой)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
от__________________________________________ , возраст__________________________
(вид животного, порода)
принадлежащего_______________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца животного, организация)
адрес_________________________________________________________________________
(область, город, улица)
АНАМНЕЗ
Дата заболевания животного_____________________________________________________
Дата падежа (убоя)______________________ Дата отбора материала____________________
Кем отобран материал___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Клиническая картина,____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о вакцинации_________________________________________________________
Предположительный диагноз_____________________________________________________
Проб(ы) направляет______________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
контактный телефон__________________________ М.п.
Пробы доставил_________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
(полномочия подтверждены
доверенностью № _____, от «__» _______20___ года)
Пробы принял ветеринарный врач___________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)