ЗИ-05-04-06-2024
Загрузить заявку из ранее сохраненного шаблона:
Выбрать файл
Открыть инструкцию:
Открыть заполненный пример:
Информация о заказчике
ИНН:
, ОГРН:
, контактный телефон:
, e-mail:
Наименование заказчика:
Юридический адрес:
Информация о пробах
Наименование производителя:
Адрес производства:
Место отбора проб:
Пробы отобраны:
ФИО:
, должность:
, дата отбора:
, время отбора:
Нормативный документ на отбор проб:
Цель исследования:
производственный контроль;
ВСЭ;
декларация;
сертификация;
иное:
№
п/п
Наименование вида продукции, сорт, категория, фасовка, термическое состояние, срок годности, температура хранения, НД на продукцию
Количество образцов (масса, объем пробы)
Размер партии, от которой отобраны образцы
Реквизиты партии: № партии, дата выработки, розлива, год урожая и т.д.
НД нормирующий показатели качества и безопасности
Условия доставки
(специальные символы: T (4±2) °C, α, β, γ-изомеры, м², см³, ½, © ® ≤ ≥ ≠ ∞ ÷ ™)
Дополнительная информация
Оформить протокол:
с аттестатом аккредитации;
без аттестата аккредитации;
Предоставить протокол:
на руки;
направить почтой России;
Выбор методики исследования:
на усмотрение лаборатории;
указано заказчиком.
Информация об информировании заказчика и его согласии
Заказчик ознакомлен и согласен, что:
- результаты исследований распространяются на доставленный образец;
- проба (образец) не подлежит возврату и утилизируется (за исключением отдельно оговоренных случаев);
- протокол с аттестатом аккредитации размещается во ФГИС Росаккредитации;
- лаборатория не несет ответственности за отбор проб и информацию, предоставленную заказчиком;
- контрольный образец хранится у заказчика;
- в случае отсутствия в области аккредитации (и/или): наименования объекта, метода исследования, определяемого показателя, нормируемый показатель вне диапазона, указанного в области аккредитации,
протокол выдается без ссылки на аттестат аккредитации
.
Заказчик ознакомлен с
Правилами приема проб
.
Заказчик ознакомлен и согласен с методиками исследований: ____________ (подпись) ________________________ (ФИО)
Лаборатория не несет ответственности в случае раскрытия результатов исследований третьим лицам при передаче их с помощью коммуникационных технологий или через доверенное лицо.
С условиями передачи результатов согласен: ____________ (подпись) ________________________ (ФИО)
Заказчик
Испытательная лаборатория
ФИО, должность:
____________________________________________________________
Состояние образца:
____________________________________________________________
Подпись:
____________________________________________________________
Телефон:
____________________________________________________________
м.п.
Сохранение шаблона заявки