Акт Отбора смывов

---

Скачать в формате doc

Акт №

Отбора смывов

от "___"________________ 20               г.

 

Город (район, населенный пункт)_____________________________________

 

Место отбора проб__________________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

Дата  и время отбора _________________________________________________

Мною, ______________________________________________________________

(должность представителя госветслужбы , фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________

в присутствии представителя организации (владельца продукции)

 

__________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Условия транспортировки: проба опечатана (да, нет), в термоконтейнере (да, нет)

Причина отбора смывов:  для направления в лабораторию для проведения испытаний                                                                                                                                                  (другое – указать)

___________________________________________________________________________________

               

№ пробы	Регистрационный  №	Место отбора	Наименование смыва	Исследуемые показатели	Результаты

 

Дополнительный сведения____________________________________________________________

 

Представитель госветслужбы __________________   ______________________

                                                                   (подпись)                     (фамилия, имя, отчество)

 

Представитель организации  __________________   _______________________

                                                          ( подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

 

 

 

Пробы доставлены  «______» ____________________ 200___г. ________час. ____мин.