_____________________________
_____________________________
Адрес,
телефон
АКТ №______ от
«_______»__________________20_____г.
отбора проб воды
Место отбора проб:
______________________________________________________________________________
(расположение и наименование)
Мною,
__________________________________________________________________________
(должность
представителя, фамилия, имя, отчество)
в присутствии представителя организации
__________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество)
__________________________________________________________________________________
(наименование организации и
адрес)
__________________________________________________________________________________
Цель отбора проб: ________________________________________________________________
Пробы отобраны согласно ___________________________________________________________
(наименование документа)
Дата и время (начало и окончание) отбора проб__________________________________________
в количестве _________, пронумерованы
и опломбированы (опечатаны)
______________________________________
(
указать оттиск на пломбе)
направляются в
_____________________________________________________________________
( наименование
учреждения, лаборатории)
для
________________________________________________________________
(вид исследования)
Климатические условия окружающей среды на месте отбора проб:
__________________________________________________________________________________
(температура
воздуха, температура воды)
Стадия обработки воды:
__________________________________________________________________________________
(обеззараживание, окисление, умягчение, другие виды
обработки)
Определения, выполненные на месте отбора проб:
___________________________________________________________________________________
Способы
консервации________________________________________________________________
Особенности отбора и хранение пробы__________________________________________________
Продолжительность
хранения__________________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора
проб_____________________________________________
Представитель отобравший пробу: __________________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Представитель организации
__________________
___________________________
( подпись) (фамилия, имя, отчество)
Отметки о получении проб:
Пробы получил
_____________________________________________________
( наименование должности,
фамилия, имя, отчество)
Дата получения _______ , время:
_____ ч. _____ мин. Подпись _____________